各市（特区、区）党委和人民政府，六盘水高新区党工委和管委会，各经济开发区党工委和管委会，市委各部委，市级国家机关各部门，六盘水军分区，武警六盘水支队，各人民团体，省属驻市有关单位，市属企事业单位：

现将《关于深化医疗保障制度改革的实施方案》印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。

中共六盘水市委

六盘水市人民政府

（此件公开发布）

关于深化医疗保障制度改革的实施方案

为贯彻落实中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》和省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，进一步深化医疗保障制度改革，推进我市医疗保障事业高质量发展，结合我市实际，制定本实施方案。

一、工作目标

到2025年，基本建立公平适度的待遇保障机制、稳健可持续的筹资运行机制、严密有力的基金监管长效机制、管用高效的以按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革为主的医保支付机制。医疗保障公共管理服务进一步优化，群众看病就医便捷度明显提高，人民群众有更多的获得感、幸福感、安全感。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

二、重点任务

（一）完善公平适度的待遇保障机制，稳步提高医疗保障水平

1．完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。建立健全门诊统筹制度，改革职工基本医疗保险个人账户，增强门诊共济保障能力。合理设置不同级别医疗机构报销比例，对基层医疗机构报销比例适度倾斜，助推分级诊疗。

2．实行医疗保障待遇清单制度。统一执行国家、省基本医疗保险待遇清单管理制度，严格执行基本支付范围和标准，坚持尽力而为、量力而行、可持续发展的原则，纠正过度保障和保障不足问题。规范政府决策权限，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化，确保政令畅通，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。

3．健全医疗救助制度。修订完善《六盘水市医疗救助实施办法》，建立市级统筹的医疗救助制度。完善医疗救助基金管理办法，将医疗救助基金纳入医疗保障基金财政专户，实行分账核算、专项管理、专款专用。加强部门间信息实时共享，建立联动的医疗救助对象及时精准识别机制，落实重点救助对象参保缴费资助政策，扩大“一站式”结算范围，优化依申请救助程序，切实提高救助效率。扎实开展因病致贫返贫风险预警工作，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，实现与乡村振兴战略政策有效衔接。

4．完善重大疫情医疗救治费用保障机制。落实好重大疫情医疗救治医保支付政策，实施重大疫情医疗保障基金应急预拨，确保医疗机构先救治、后收费。探索临时取消相关药品、耗材和诊疗项目限定条件以及异地就医备案手续和待遇调减规定。对特殊群体、特定疾病有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制条款，落实相关医药费豁免制度。建立健全重大疫情医保基金预付和医疗费用结算、清算机制，对不能直接结算的按要求实行统一清算。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

5．促进多层次医疗保障体系协调发展。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险等制度，稳步建立长期护理保险制度。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，解决基本医保之外的健康保障需求。探索建立补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制，加强商业保险机构市场行为监管，提高健康保障服务能力。建立政府救助与慈善救助联动机制，开展医疗救助专项募捐，配合实施“善行贵州”系列医疗救助慈善项目，支持医疗互助有序发展。探索罕见病用药保障机制。

（二）健全稳健可持续的筹资运行机制，实现医疗保障可持续发展

6．促进基本医疗保险应保尽保。积极落实全民参保计划，持续巩固和扩大医疗保险覆盖面，将灵活就业人员与新业态从业人员全部纳入医保范围。按照参保筹资工作要求，协同有关部门做好新增参保人员和流动人口参保登记工作以及新生儿等特殊群体动态参保工作，做好全市在读学生参保工作。全面落实各级党委政府征缴主体责任以及医保部门参保登记和税务部门征收职责，逐步实现全民参保。

7．落实筹资分担和调整机制。职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。落实基准费率制度，按政策动态调整费率。落实国家和省应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。建立医疗救助稳定筹资机制，拓宽医疗救助筹资渠道，加强财政对医疗救助的投入。

8．巩固提高统筹层次。积极争取市级以下医疗保障部门垂直管理试点，提升六盘水市医疗保障治理能力现代化水平。做实做好医保市级统筹，实现市域内基本医疗保险制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体化，增强防范化解基金风险能力。积极配合推进省级统筹。加快推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，落实市、县两级政府对医疗救助资金的筹集责任，在救助政策、资金管理和经办服务三方面实现统一，力争在2022年底前实现医疗救助市级统筹管理。

9．加强基金预算管理和风险预警。加强医疗保障基金预算管理，完善基金预算编制和预算绩效管理办法。科学编制基金收支预算，构建基金预算管理体系，全面实施预算绩效管理。加强预算执行监督，构建基金预算执行纠偏机制，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。健全基金运行风险评估和预警机制，引入社会力量，开展基金中长期精算，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警，实现基金预算、测算、评估、预警一体化。探索开展跨区域基金预算工作。

（三）健全管用高效的医保支付机制，提高基金使用效率

10．强化医保目录管理。按照地方目录调整职责和权限，严格执行国家及省规定的医保药品、诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材等有关目录。规范目录编码对码工作流程，强化目录使用监督和管理，确保医保目录从医保系统到各级医院端统一高效的进行调整。

11．完善医保协议管理。完善医药机构定点申请、专业评估、协商谈判的要件和程序，落实全省统一的协议管理办法和文本。明确“互联网＋”医疗服务协议管理范围，建立健全跨区域就医医保协议管理委托机制，逐步实现就医地统一管理。制定定点医药机构履行协议考核办法，与区域控费和总额预付考核指标相结合，重点突出行为规范、服务质量和费用控制等内容，完善定点医药机构退出机制。探索乡村一体化医保定点医疗机构协议管理方式，确保基本医疗服务全覆盖。

12．推进医保支付方式改革。借助我市作为按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革国家试点的契机，健全多元化复合式医保支付方式，推行医疗康复、慢性精神疾病等需长期住院疾病按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费，推进中医适宜技术按病种付费，将符合条件的日间手术和日间治疗纳入医保支付范围。完善医保基金总额预算管理办法，推动点数法和区域总额预算相结合。探索医疗服务和药品分开支付。科学合理探索对紧密型医疗联合体实行总额付费，加强监督考核，结余留用、合理超支分担。建立向定点医疗机构预拨年度周转金制度，缓解定点医疗机构资金运行压力。

（四）改革完善基金监管机制，加强基金监管能力建设

13．建立健全基金监管制度体系。与纪检监察机关建立协调联动机制，与市直有关部门建立联席会议制度，将基金监管纳入政府目标责任内容。完善经办（含经办的商业保险机构）内控机制，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。探索建立专业化基金监管机构，加强基金监管人员培训及法治教育，强化基金监管能力建设。鼓励引入信息技术、会计、审计、商业保险等第三方机构力量参与基金监管。探索推进医药行业自律管理。

14．创新和丰富基金监管方式。推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善自查自纠、日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，推动监督检查常态化。加强大数据应用，提升医保智能监控能力，强化事前、事中监管。建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。进一步强化欺诈骗保举报奖励落实工作，建立社会监督员制度。

15．加大对欺诈骗保行为的惩处力度。严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，完善基金监管行政执法资格、执法程序及执法文书等。探索推进医疗保障信用管理制度，2021年前初步建立医药服务机构积分管理制度，2023年前基本建立医药机构、医务人员和参保人员医保信用记录、信用评价制度，2025年前建立健全守信联合激励、失信联合惩戒机制。加强部门联合执法，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，依法依规移交纪检监察、司法部门处理。加大违法违规行为的曝光力度，在全社会产生强烈的教育震慑作用。

（五）发挥“三医联动”作用，推进医药服务供给侧改革

16．全面落实药品、医用耗材集中带量采购政策。建立完善药品、医用耗材采购机制，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。持续做好国家、省集中采购中选药品、医用耗材等产品的采购。将省级要求的医疗机构纳入省级招标采购平台，配合省级做好招采信用评价制度，推进药品、医用耗材货款实施线上支付和票据电子化，推行医保基金与医药企业直接结算药品（耗材）货款，提高资金支付效率。

17．完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，治理药品、高值医用耗材价格虚高。指导定点医疗机构做好新增医疗服务价格项目申报工作。完善医疗服务价格动态调整机制，优化医疗服务价格结构，体现医疗服务技术劳务价值。落实医药价格信息监测和披露机制，完善价格函询、约谈制度。加强药品价格异常监测和预警，强化药品价格常态化监管。

18．增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，加快发展社会办医，规范“互联网＋医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院（含保健机构）医疗设备配置管理，引导合理配置，严控超常超量配备。补齐护理、儿科（含新生儿科）、妇女儿童保健、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板，提升紧缺专业医疗服务能力。完善医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。健全短缺药品市、县、乡三级监测预警体系，强化处置应对能力。

19．促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。建立完善临床用药监测、评价和重点监控药品管理制度，实行不合理用药公示和约谈制度。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将基本药物配备使用情况和药品、医用耗材集中带量采购和使用情况纳入考核内容，考核结果与医保基金支付挂钩。按照“两个允许”的要求，推进公立医疗机构薪酬制度改革，完善薪酬总量核定、内部绩效考核和薪酬分配方法，医务人员收入不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩。

（六）优化公共管理服务，提供便捷高效医疗保障

20．优化医疗保障公共服务。2021年完成全市医疗保障政务服务“一窗”综合受理、跨区域办理，动态调整政务服务事项清单。扎实推进医疗保障公共服务标准化规范化建设，建设多渠道一体化的医疗保障公共服务体系，实现全省跨地区的医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付。做好各类人群参保和医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。做好医疗保障服务热线12393办理工作。加速推进医疗保障互联网应用，着力扩大网上服务事项范围，普及服务事项网上办理，实现“网上办、掌上办、自助办”。

21．高标准推进标准化和信息化建设。统一全市医疗保障技术标准和业务流程，加快推进医疗保障信息系统建设，2021年完成国家医疗保障信息平台落地，2022年底前完成我市慢特病审核经办系统建设上线工作。加大医保电子凭证推广应用。规范数据应用和管理权限，加强部门间数据共享，实现部门间信息互联互通，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发，以“互联网＋医保”为抓手，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。

22．建立健全医保经办服务体系。构建统一的医疗保障经办管理体系，补齐县、乡两级医疗保障公共服务短板，大力推进服务下沉，实现市、县、乡、村医保服务全覆盖。加强经办服务队伍建设，按国家、省要求配备经办人员。提升经办队伍素质，多层次、多渠道加强医疗保障相关专业人才培养，打造“懂医药、精保险、善管理”的复合型干部队伍。组建医保专家库，提供高质量决策支持和技术支撑。利用信息化建设契机，完善乡镇自助一体设备配置使用，切实提高经办质量。市县两级政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。推进医疗保障经办机构法人治理，探索建立共建共治共享的医保治理格局以及跨区域医保管理协作机制，提升公共服务和基金监管效能。

三、组织保障

（一）强化组织领导。市县两级党委和政府要把医疗保障制度改革纳入党政工作重要议事日程，把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。要将落实医疗保障制度改革作为保障和改善民生的重点工作任务，创造良好工作条件。严格按照统一部署，健全工作机制，结合实际制定切实可行的政策措施，确保各项任务落到实处，确保改革目标如期实现。

（二）强化协同配合。建立部门协同机制，明确工作职责和任务分工，形成工作合力。要加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。市县两级医疗保障部门要发挥主导作用，负责统筹推进医疗保障制度改革，并会同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的问题。各有关部门按照职责配合做好改革相关事宜，确保改革工作顺利、平稳、高效推进。

（三）强化宣传引导。各地各有关部门要采取多种形式，加强医疗保障政策解读和服务宣传，充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，及时回应社会关切，凝聚社会共识，营造人民医保为人民的良好氛围。要做好舆情研判，通过舆论宣传引导合理预期。重要改革事项必须广泛征求意见，提前做好风险评估。遇到重大情况，及时向市委、市政府报告。

附件：关于深化医疗保障制度改革的实施方案》重点任务分解表‍‍