彩天下

各县（市、特区、区）医疗保障局：

为推进我市城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗两项制度整合和市级统筹工作，建立统一的城乡居民基本医疗保险（包括城乡居民基本医疗保险、大病保险，以下简称城乡居民医保）制度，根据《省医疗保障局 国家税务总局贵州省税务局 省财政厅关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知》（ 黔医保发〔2019〕61号）精神，经市人民政府同意，结合我市实际，现将有关事项通知如下。

一、参保缴费

城乡居民医保基金由各县（市、特区、区）政府负责筹集，坚持多渠道筹资，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励有条件的企业、集体、单位或其他社会经济组织及个人给予扶持或资助。城乡居民政府补助资金和个人缴费标准按照国家、省有关规定执行，实行动态调整，政府补助资金列入本级财政年度预算，城乡居民医保个人缴费不区分未成年人与成年人，实行统一的缴费标准，个人缴费由户籍（常住）所在乡镇（街道）、社区（居委会）和税务部门组织办理参保缴费。终止城乡居民医保关系的，其终止前所缴纳的费用经办机构不予退还，参保人员不得重复参加城镇职工医保。

参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、重度残疾人等缴费资助对象，由各县（市、特区、区）相关部门提供相关信息，各级财政按照规定承担其个人缴纳的全部或部分费用，通过医疗救助或专项资金给予补贴。

二、待遇保障

基本医疗保险包括普通门诊、特殊门诊、普通住院和重大疾病。基本医疗保险和大病保险在一个参保年度内，统筹基金累计最高支付限额分别为25万元。参保人员在定点医疗机构（急诊急救除外）发生的政策范围内医药费用，按以下规定执行:
    （一）门诊报销

1. 普通门诊

在本市区域内定点的基层医疗卫生机构（含二级及以下乡镇卫生院或社区卫生服务中心等）发生的普通疾病门诊医药费用纳入医保报销范围，年度最高报销限额400元/人/年（家庭成员不共享）。具体限额规定和报销标准（见附件1）。

2. 特殊门诊

参保人员患需要长期服用药物治疗的慢性病及重大疾病等特殊疾病，在公立定点医疗机构（市内定点精神病专科医院除外）所发生的政策范围内门诊费用纳入医保报销范围。病种范围、准入条件全市统一制定，具体报销限额和报销标准（见附件2）。

特殊疾病患者需向由医保部门授权的二级及以上公立医疗机构提出申请，医疗机构应建立专门部门、明确专人组织开展检查评估，提出审核意见，经医保部门审批后获得享受特殊门诊待遇资格，并办理特殊门诊卡（见附件11），两年内有效，有效期后应重新申请或复审。

（二）普通住院报销

参保人员在定点医疗机构就医所发生的政策范围内住院医疗费用，由基金按比例报销。

1. 市内普通疾病住院

市域内城乡居民医保定点医疗机构不实行转诊转院和备案登记制度，按定点医疗机构级别设置起付线、报销比例、年度累计最高限额（见附件3）。

2. 市外异地就医普通疾病住院

实行转诊转院和备案登记制度，本市城乡参保居民市外异地就医须在入院前在县级以上公立医疗机构办理转诊转院手续，同一参保患者在1个自然年度内患同种疾病多次市外住院只需办理一次转诊转院手续。市外异地就医直接结算的按照市外异地就医普通疾病住院政策执行（见附件4）。未通过直接结算的，由参保患者先行全额结算医疗费用，持住院发票及相关病历资料回参保地按照参保地医保目录和市外异地就医普通疾病住院政策执行。

在市外长期异地居住、工作或学习等城乡参保居民，在1个自然年度内只需在县级医保经办机构办理1次备案登记手续，按照市内普通疾病住院政策执行。

3. 急诊急救

城乡参保居民因急诊急救，在就医地非定点医疗机构住院产生的医疗费用，由个人先行垫付，出院后持住院发票及相关病历资料及医疗机构出具的急诊证明，到参保地医保经办机构按照市内就医政策报销。

4. 特殊情形报销

（1）意外伤害。明确有第三方责任人的意外伤害医疗费用不予报销；明确无第三方责任人的意外伤害医疗费用按普通疾病住院待遇报销。

（2）因病情需要进行器官移植、组织移植的，除器官源、组织源费用自付外，其他符合医保“三目录”的，按规定予以报销。

（3）新生儿出生时因疾病治疗无效死亡的，其医疗费用并入母亲医疗费中按规定报销，补偿金额计入新生儿母亲年度限额。

（4）无责任人承担的职业病，须提供由乡镇政府（社区服务中心）出具的无责任人承担证明方可报销。

（5）孕产妇分娩住院不设起付线，按医院级别实行顺产、剖腹产限额补偿（见附件5）。

（6）参保患者在市内定点医疗机构住院期间因医疗机构检验技术条件不足，无法开展的检验项目送往具有资质的检验中心进行检验的，可按送检医疗机构级别的报销比例给予报销。

（7）残疾人假肢、助听器补偿。继续将参保群众假肢和助听器的配置费用纳入城乡居民医保补偿范围，最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。

（8）多重身份属性的参保居民在同一减免政策中，减免政策不累计计算，按“就高不就低”的原则执行。

（9）对建档立卡贫困人口、特困供养人员、低保对象实施政策倾斜，报销政策按全省统一规定执行。

5. 其他规定

（1）普通疾病门诊月次均费用限价按月计算，按月扣除。市内定点医疗机构普通住院患者实行月次均费用控费，按月结算按月扣除，纳入县级公立医院改革、城市公立医院改革、DRG的定点医疗机构、医共体、医联体不执行次均费用控费。为防止转嫁门诊费用，在市内同一医疗机构住院前7天与本次疾病相关住院的门诊检查费用及住院期间因疾病需要到上级医院检查的门诊费用纳入住院报销（报销时需提供门诊检查发票及检查项目清单），并纳入次均费用计算。住院天数小于或等于三天的且住院费用低于或等于1000元的，不纳入次均费用计算（见附件6）。

（2）特殊医用材料报销按《贵州省医疗服务价格》（黔价费〔2003〕127号）文件和最新物价公报（最新物价规定）以及省医疗保障局等相关文件执行。市内定点医疗机构对单个医用特殊材料50000元以内的纳入报销，国产材料按照定点医疗机构住院补偿比例报销（不设起付线），进口、合资材料单价为1001—50000元以下（含50000元）的，先扣除特殊医用材料起付线后，剩余部分再按照定点医疗机构城乡居民医保住院补偿比例报销（见附件7），对当次住院使用单个特殊医用材料单价超过50000元的，超出50000元以上部分城乡居民医保基金不予报销。省级定点医疗机构和市外非省级定点公立医疗机构对单个医用特殊材料的补偿报销政策按省规定执行。参保患者医用特殊材料自付合规费用，等于医用特殊材料价格减去按单价分段设置的起付线，起付线属于自付部分，不纳入城乡居民医保报销和大病保险赔付。

（3）村卫生室使用的药品统一由乡镇卫生院负责进购，村卫生室私自进购的药品不纳入城乡居民医保报销。参保患者住院普通病房床位费最高按相关部门批准的普通（新建）3—4人间的标准报销补偿。

（4）精神病人住院按床日付费标准，单病种住院结算标准，日间手术管理由市医疗保障局单独或会同相关部门另行制定。

（5）康复项目按照原卫生部等五部门《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫发〔2010〕80号）和人社部《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发〔2016〕23号）文件规定执行。

（6）对住院期间接受的医疗服务有专项资金补助和按有关规定医疗机构减免费用的城乡居民，城乡居民医保基金以城乡居民实际应负担部分为基数，按规定给予报销。

（7）推行分级诊疗制度。符合分级诊疗的参保患者应在市域内相应级别定点医疗机构就医；对符合规定的转诊住院患者分别计算起付线；上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的,下级定点医疗机构结算时免计起付线。

（三）大病保险

大病保险是指参保患者在一个自然年度内单次或多次住院的个人政策范围内自付医疗费用累计超过城乡居民大病保险起付线标准的，由定点医疗机构、经办机构或承办大病保险的商业保险机构及时给予大病保险支付，具体支付标准根据国家和省有关政策规定并结合本市实际确定。大病保险起付线标准原则上按照全市上年度城乡居民人均可支配收入不高于50%设置，今后可根据经济社会发展情况和大病保险运行情况适时调整。普通住院、重大疾病门诊及住院产生的政策范围内医疗费用由基本医保基金补偿后，个人政策范围内自付医疗费用累计超过大病保险起付线的，由大病保险按照超额累进法分段赔付，起付线、分段赔付标准、赔付比例和封顶线（见附件8）。

（四）重大疾病报销

省级规定的儿童先心病等25种重大疾病（见附件9），报销补偿不设起付线，在省级城乡居民医保定点医疗机构住院的按照省级有关规定执行。未在省级定点医疗机构住院的在市内或经转诊到市外公立医疗机构住院，不论医院级别按合规费用的80%报销；在市外公立医疗机构未经转诊的按合规医疗费用的60%报销。我市规定的肝癌等20种重大疾病（见附件10），报销补偿不设起付线，市内或经转诊到市外公立医疗机构住院，不论医院级别按合规医疗费用的80%报销；在市外公立医疗机构未经转诊的按合规医疗费用的60%报销。

（五）就医结算。按照“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、小病在基层、大病到医院”的原则，实行分级诊疗及市外就医转诊转院、备案登记制度。参保人员因疾病在市内定点医疗机构（包括已实现联网即时结算的市外定点医疗机构）发生的医疗费用，属于个人承担部分，由定点医疗机构与个人结算;属于城乡居民医保基金支付部分，由各级医保经办机构与定点医疗机构直接结算。

三、支付范围

（一）目录实行类别管理。城乡居民医保的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围执行全省统一的《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗目录》《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》（简称“三目录”），“三目录”分为甲、乙两类。甲类目录按政策予以支付，乙类目录先行由参保人员个人自付10%，剩余的90%部分再由统筹基金按照普通住院政策规定支付。超出“三目录”范围和标准的医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。重大疾病特殊药品的个人先行自付比例，按省医疗保障局统一规定执行。

（二）城乡居民基本医保基金报销范围。政策范围内的门诊、住院医疗费用、参保居民见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院治疗所发生的医疗费、符合国家和省政策规定的其他情形。

（三）城乡居民基本医保基金不予报销范围。（具体标准见附件12）

四、定点管理

（一）建立完善城乡居民医保定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。按照属地管理分级准入、分级管理和分级负责，实行医疗服务协议管理。经评估合格纳入城乡居民医保定点管理的医疗机构，医保部门与之签订医疗服务协议。

（二）建立健全医保部门与定点医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制。市、县两级医保行政部门按照分级管理原则依法对辖区内定点医疗机构开展监督检查工作，采取日常监管、年度考核、重点检查、飞行检查、异地交叉检查等方式，建立常态化的监管机制。

（三）合理控制目录外药品和检查。参保人员在定点医疗机构就医的，定点医疗机构不得擅自使用和提供自费药品、医用材料和诊疗项目。在使用目录外药品和非医保检查项目时，应征得参保人员或亲属（委托人）的同意并签订自费项目告知单。

五、基金管理

（一）城乡居民医保基金实行专户存储、专款专用，纳入市级财政专户，实行收支两条线管理。严格执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。城乡居民医保费的征缴、收入管理按省统一规定执行。城乡居民医保基金分为门诊统筹基金和住院统筹基金，分列建账、统筹管理。医保经办机构要建立基金收支预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金安全。

（二）强化基金监管。参保城乡居民、医保经办人员、定点医药机构等个人和单位骗取、套取城乡居民医保基金的, 由相关职能部门按照有关规定进行处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

（三）城乡居民医保基金实行市级统筹。市级统筹基金包括城乡居民整合前的历年累计结余的基金和利息、城乡整合后年度筹资基金及利息等。城乡居民医保整合前的新农合基金和城镇居民医保基金应收未收的滚存欠费从整合前各县（市、特区、区）应支费用中抵扣。城乡居民医保整合前，城镇居民医保基金出现的缺口，由整合后的城乡居民医保基金补足。

（四）建立城乡居民医保市级风险储备金制度。市级风险储备金按每年度筹资总额（筹资总额=实际参保人数*（个人筹资+政府补助））的3%提取，市级风险储备金累计结余达到全市上年度筹资总额的10%后不再提取。市级风险储备金由市级统一管理，各县（市、特区、区）申请当年度风险储备金的额度不得超过该县当年度筹资总额的3%。

（五）各县（市、特区、区）城乡居民医保基金实行市级整合、统筹，并建立基金责任分担、激励机制

1. 对完成当年度筹资目标任务的县（市、特区、区），当年可用医保基金（县域内筹资总额-当年度提取的市级风险储备金）出现缺口，缺口在3%以内（含3%）由市级承担，超过3%以上部分由各县（市、特区、区）承担；对未完成当年度筹资目标任务的县（市、特区、区），当年可用医保基金出现缺口由各县（市、特区、区）承担。对擅自扩大城乡居民医保基金支付范畴、支付标准等造成的基金缺口，由各县（市、特区、区）承担。

2. 各县（市、特区、区）当年城乡居民医保基金结余超过各县（市、特区、区）当年筹资总额5%的，按结余的5%作为县级专项风险调剂金，由各县（市、特区、区）用于城乡居民医保基金的支付。

（六）市级风险储备金的使用范围

1. 医保基金正常超支主要通过调整报销方案、加强医疗费用支出控制管理等措施解决，一般不得动用风险基金弥补。

2. 用于医保基金非正常超支导致的医保基金临时周转困难包括非正常超支指因大病人数异常增多、突发疫情等特殊因素导致按规定应由城乡居民医保基金支付的医疗费用大幅度增加，而使医疗基金入不敷出的情况。

原与本通知不一致的政策，以本通知为准。市医疗保障局将会同相关部门对本通知未尽事宜和需调整的事项，结合实际进行适时调整。

附件：1. 普通疾病门诊报销补偿表

2. 慢性病及重大疾病门诊报销补偿表

3. 市域内普通疾病住院报销补偿表

4. 市外异地就医普通疾病住院报销补偿表

5. 正常分娩、剖宫产及并发症限额补偿标准

6. 市内定点医疗机构月次均住院费用控制标准

7. 特殊医用材料起付线标准

8. 普通人群城乡居民大病保险赔付标准

9. 省25种重大疾病目录

10. 六盘水市20种其他重大疾病

11. 六盘水市城乡居民医保慢性病卡

12. 城乡居民基本医保基金不予报销范围

                               2020年3月5日

附件1  

普通疾病门诊报销补偿表

附件2   

慢性病及重大疾病门诊报销补偿表

附件3

市域内普通疾病住院报销补偿表

附件4

市外异地就医普通疾病住院报销补偿表

附件5

正常分娩、剖宫产及并发症限额补偿标准

附件6

市内定点医疗机构月次均住院费用控制标准

附件7

特殊医用材料起付线标准

附件8

普通人群城乡居民大病保险赔付标准

附件9

省25种重大疾病目录

1.0-18岁儿童先天性心脏病、2.0-18岁儿童白血病、3.乳腺癌、4.宫颈癌、5.终末期肾病、6.重性精神病、7.耐多药肺结核、8.艾滋病机会性感染、9.肺癌、10.食道癌、11.胃癌、12.结肠癌、13.直肠癌、14.慢性粒细胞白血病、15.急性心肌梗塞、16.脑梗死、17.血友病A、18.血友病B、19.Ⅰ型糖尿病、20.甲亢、21.唇腭裂、22.地中海贫血、23.老年性白内障、24.儿童先天性尿道下裂、25.儿童苯丙酮尿症。

附件10

六盘水市20种其他重大疾病

1.肝癌；2.脑瘤；3.十二指肠恶性肿瘤；4.主动脉夹层动脉瘤；5.胰腺癌；6.胆囊癌；7.鼻咽癌；8.肾细胞癌；9.膀胱癌；10.前列腺癌；11.阴茎癌；12.子宫内膜癌；13.卵巢癌；14.骨恶性纤维组织细胞瘤；15.甲状腺癌；16.鼻腔和鼻窦恶性肿瘤；17.喉癌；18.皮肤癌；19.恶性黑色素瘤；20.霍奇金淋巴瘤。

附件11

六盘水市城乡居民医保慢性病卡

附件12

城乡居民医保基金不予支付范围

一、非正常情况或有第三方责任人承担的医疗费用

1、因交通肇事、医疗事故及纠纷、职业病、工伤、意外伤害等由第三方承担的医疗费用。

2、因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、醉酒、吸毒、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院等治疗所发生的医疗费用。

3、在国外、港澳台等地区所发生的医疗费用。

4、不予报销病种：计划生育手术（非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕等）、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的医疗费。

二、药品类型

1、零售药店外购药品。

2、使用超出《三目录》规定的药品。

三、诊疗项目

使用超过《三目录》规定的项目；定点医疗机构执业登记注册的诊疗服务项目以外发生的医疗费用；由政府另行安排资金的公共卫生服务项目。

1、服务项目类

（1）就（转）诊交通费、救护车费、取暖（降温）费、电视、电话、空调、电炉（微波炉）、煤气、电冰箱等医疗服务设施费用。

（2）病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等。

（3）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费、生活服务费、陪护费等。

（4）其他特需医疗服务项目。

2、非必须检查及非疾病治疗项目类

（1）新型昂贵的非必需的特殊检查项目。

（2）美容、健美项目及非功能性整容、矫正矫形等非疾病治疗项目。如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、唇裂修补术后整形术、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、单纯性包皮过长、包茎、副乳、减肥、增高、多指畸形多指切除术（影响功能除外）等。

（3）各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健外）等项目。

（4）各种医疗咨询（如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询）、医疗鉴定（如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定）等项目费用。

3、医用材料类

（1）眼镜、义齿、义眼等康复性器具。

（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（3）人工器官和体内置放材料超过城乡居民医保限价规定以上部分，具体按省相关文件规定执行。

4、治疗项目类

（1）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

（2）除肾、肝、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植术费用。

（3）近视眼矫形术。

（4）气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法（不含精神病、癔病）、磁疗、借助仪器设备开展的中医康复理疗项目（不含电针）等。

5、其他

（1）尸体存放费、冷藏尸体费，各种科研性、临床实验性诊疗项目。

（2）储血费和用血互助金。

（六盘水医保发〔2020〕7号）六盘水市医疗保障局关于实施统一的城乡居民基本医疗保险制度有关问题的通知.wps